氏名

ふりがな

性別
男 女

生年月日
年 月 日　　満 歳

身長 cm　　体重 kg　　靴のサイズ cm

スリーサイズ
バスト cm　ウエスト cm　ヒップ cm

タトゥー・入れ墨の有無
無 有

現住所
〒 -

連絡先（現住所以外に連絡を希望する場合にのみご記入）
〒 -

電話番号（どちらか必須）
自宅 - -
携帯 - -

メールアドレス

学歴・職歴（バイトも含む）

主な芸歴（経験者のみ記入）

資格

趣味

特技

好きな芸能人

好きなスポーツ

目標のために努力していること

写真
バストアップ ×
全身 ×

自己PR

家族構成